刊号:XNK-079
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2017年第5期(总第94期)出版日期2017年6月27日  
辅助用药分类方法探索
 

国内辅助用药种类繁多,不合理使用问题突出,极少部分医务人员在临床药物治疗中倾向于使用价格较高、适应证较广的辅助治疗药物,而对于安全有效、价格合理的基本药物则应用较少。无指征、超说明书使用等情况突出。特别是具有免疫增强、营养支持等作用的辅助用药的不合理使用尤为严重。辅助药物过度使用不仅易导致药品不良反应发生率增加及机体的损害,而且会加重患者经济负担,造成医疗资源浪费。目前国内关于辅助药物临床应用管理的研究较少,无有效的管理模式和干预措施,同时由于我国辅助用药种类繁多,但无权威的、明确的辅助用药定义及分类。以上因素皆会成为导致该类药物临床过度使用的重要原因,也是造成医药资源浪费的主要原因。在《三级综合医院评审标准实施细则》中对于药事和药物使用管理与持续改进章节的评审中要求,医院每年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗任务相符合。其评审评价要素为:查看医院年用药金额定期排名分析,用药金额排名在前20位的药品,无辅助用药。就我院情况来看,我院连续3年(2011~2013年)销售金额前10位药品排名中,辅助用药均占了5种或以上。2013年销售金额前20位药品排名中,辅助用药品种数占11种,其销售金额占全院药品总销售金额比例达29%。可见辅助药物临床应用急需加强管理,重点整改。

基于我院辅助用药使用现状,为进一步规范临床合理用药,防止辅助用药过度使用,减轻患者医药费用负担,合理控制药比;同时也为建立统一、规范的辅助用药临床合理使用管理机制,保障医疗质量和医疗安全,结合本院实际,对我院辅助用药进行临床合理应用管理。然而在管理工作中发现,虽然“辅助用药”、“辅助治疗药物”、“辅助药物”等用语在各类报道及政策要求中频繁出现,但其定义、范围、分类、目录却未见规范和报道,因此,本文对辅助用药定义、范围、分类、目录制定等进行了探索,寻求科学制定辅助用药目录及分类的方法,以规范辅助用药临床应用管理。现报道如下。

1明确辅助用药定义根据美国国立医学图书馆PubMed2011年MeSH关于辅助用药的解释,及《临床用药须知》、《新编药物学》等专著对辅助用药的解释,结合各药品说明书标注的适应证、药理作用等,将辅助用药定义为:指有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物;或在疾病常规治疗基础上,有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药物。常用于预防或者治疗肿瘤、肝病以及心脑血管等重大疾病的辅助治疗。

2确立辅助用药范围界定方法

2.1辅助用药范围界定

2.1.1根据《中国药典》收载品种,符合下列情况的化学药及生物制剂品种均视为辅助用药:所有人体自然存在的成分及其衍生物,除激素类制剂、生物制品(除外微生态活菌制品)、特定营养缺乏下支持治疗的;免疫增强药,除外生物制品。

2.1.2根据中国药典《临床用药须知》、《新编药物学》、《马丁代尔药物大典》中关于辅助用药的解释、明确分类为辅助用药的。

2.1.3根据美国国立医学图书馆PubMed2011年MESH关于辅助用药的解释,参考药品说明书,结合各药品适应证、药理作用等,界定辅助用药。

2.1.4非《中国药典》收载的品种均视为辅助用药,除外:①主要药效成分为治疗药物的复方制剂;②新上市药品,根据药品说明书记载,其药理作用机制明确,适应证及疗效确切的。

2.1.5所有中药注射剂、口服中成药及民族药均视为辅助用药,除外:①药品说明书中有对该药物的药理作用、临床研究的明确描述,且适应证较确切的;②在中医诊断下所对应中成药治疗的。

2.2辅助用药范围界定方法说明

以上对辅助用药范围界定的方法,主要基于药物治疗学、药理作用机制、质量标准等方面对药物进行综合评价界定。药物治疗学方面,是以《临床用药须知》、《新编药物学》、《马丁代尔药物大典》等权威药物学专著及相关疾病治疗指南中,明确该药物为辅助用药进行界定;药理作用机制方面,以药品说明书为主要标准进行评价,若药理作用机制不明确,适应证较广泛、不确切的,即界定为辅助用药;质量标准以药典是否收载为主要依据。

3辅助用药分类方法

辅助用药按临床应用习惯一般包括营养支持药、预防并发症、调理类中成药等,临床主要用于麻醉、肿瘤、手术、肝病、心脑血管疾病、糖尿病及感染性疾病等的辅助治疗。在分类时,重点考虑结合各药品说明书标注的适应证、药理作用及《新编药物学》等专著,同时考虑辅助用药根据疾病的适应证在相关临床科室的分布及使用合理性等情况,我院将辅助用药暂分为以下十类。

3.1增强组织代谢类

影响组织代谢的药物主要是指糖皮质激素类及微量元素类药物。糖皮质激素类药物(以下简称糖皮质激素)在临床各科多种疾病的诊断和治疗上广泛应用,主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制,其应用涉及临床多个专科。因糖皮质激素药理作用和临床适应证较明确,治疗方案有严格规定,临床应用疗效确切,故糖皮质激素不作为辅助用药讨论范畴。微量元素是酶、激素和某些维生素的组成成分,也是生化反应反应速率的调节物,包括锌、铜、铁、硒、铬、钼、锰等。微量元素是机体必需的无机微量营养素,膳食中人体需要量很少,但它们对于健康与疾病状况都非常重要。明确限定的缺失综合征存在于铜、碘、铁、硒、锌元素中;尽管其他微量元素的缺乏也是可能的,但是因为它们在膳食中广泛存在,故其缺失综合征尚未被明确规定。微量元素制剂可用于临床补给微量元素缺乏症及补充特殊需要,也可作为某些疾病的辅助用药。但不应把微量元素视为营养品而不加限制地使用。

3.2维生素类

维生素是机体需要少量以用以多种新陈代谢过程的有机物质。维生素缺乏可以是因为不恰当的饮食所引起,也可能是由于机体需求量增加(如妊娠期),或者可能由疾病或药物诱发。维生素可以被在临床上用于预防或治疗特定的维生素缺乏状态,但应按人体的需要量进行补充。如饮食合理,又无特殊需要时,把维生素当补品服用,则有时反而有害。作为药物补充来说,充足的膳食维生素的摄入对于良好的健康状况是必备的,但是对于维生素药物补充在任何可确证的缺乏症发生时是否有效,或者甚至是否值当,依然有争议[6],因此将该类药物列为辅助用药。

3.3电解质类

电解质可用于纠正体液和电解质的体内平衡,以及酸-碱平衡,并可重新建立某些离子的渗透压平衡。水、电解质和酸碱平衡是人体细胞进行代谢所必需的条件,也是维持人体生命和各种脏器生理功能所必要的条件。因疾病、创伤、感染、物理化学因素及不恰当的治疗而使平衡失调时,如果机体缺乏能力进行调节或超过了机体的代偿能力,将会出现水、电解质和酸碱平衡紊乱,此时需予纠正。

3.4肠内、肠外营养类

肠内、外营养类药物主要用于临床对危重患者的营养支持,一般用于严重营养不足和严重创伤及长期不能较好进食的患者。临床上所应用的营养不足的定义为:一种由于饮食改变而导致的亚细胞、细胞和器官功能改变的状态,这种状态导致人体发病及病死的危险增加,而这种状态也能够通过充足的营养支持而逆转。有7d以上严重进食不足或体重下降大于患病前体质量10%的住院患者可认为是营养缺乏或存在发展为营养不良的高危因素,必须考虑给这些患者进行营养支持治疗。但目前临床普遍存在应用肠内、肠外营养类药物时并未遵循以上治疗原则,也未对患者进行评估来决定是否需要特殊营养支持,就应用该类药物,如在入院后或手术治疗起始时就应用该类药物。尽管肠内、肠外营养对于多种疾病而言是一种重要的辅助治疗手段,但不恰当的应用或过度使用,易导致并发症的发生等对患者产生伤害的不良反应,因此应规范使用,加强对该类药物的管理。

3.5神经营养类

神经营养药是指一系列促进神经系统发育,维持神经系统功能的蛋白质,早期的神经营养剂是神经营养因子。神经营养药物在临床常见的脑血管病中常用于治疗脑缺血、脑损伤、阿尔茨海默病、帕金森病等,常用的神经营养药包括钙通道拮抗药、自由基清除药、GABA受体激动药、细胞膜稳定药、神经营养因子、脑蛋白水解物、神经节苷脂等。应用神经营养药进行神经保护的目的是干预半暗带发生的病理生化级联反应,防止或延迟细胞死亡。

3.6自由基清除药

自由基清除药是指能与体内自由基结合并使之清除,从而保护机体免受自由基带来的的氧化损伤的一类物质的总称。自由基清除药种类繁多,一般可分为酶类清除药和非酶类清除药。酶类清除药一般为抗氧化酶,主要有超氧化物歧化酶(SOD)、过氧化氢酶(CAT)、谷胱甘肽过氧化物酶(GPX)等;非酶类自由基清除药包括维生素C、维生素E、还原性谷胱甘肽(GSH)、硫辛酸、依达拉奉等。自由基在机体内广泛存在,其损伤机体机制复杂,导致疾病多样。随着对自由基清除药的研究进展,自由基清除药在临床应用越来越广泛,尤其在脑血管疾病中应用较为突出。

3.7免疫调节药

免疫辅助用药是指能增大,刺激,激活,增强或调节细胞免疫或体液免疫的免疫应答的水平的化学物质。免疫调节药,亦称免疫增强药或免疫激活药,是一类具有提高免疫活性细胞功能,增加单核吞噬细胞系统吞噬功能,从而提高机体免疫功能的药物。免疫增强药的作用机制尚不完全了解,种类较多,按其作用的先决条件可分为三类:免疫替代药、免疫恢复药和免疫佐剂。主要适应证包括免疫缺陷病、恶性肿瘤的辅助治疗和自身免疫病。近年来,大量免疫调节药迅速发展,且广泛应用于肿瘤临床治疗中,对肿瘤具有一定缓解作用,提高人体免疫功能,改善患者生活质量,但相应的由于该类药物价格普遍偏贵及监管不到位等因素,存在部分给药不合理现象,给患者带来了一定的治疗风险及经济负担。因此,有必要对该类药物加强监管,促进其临床合理应用。

3.8活血化瘀类中药

活血化瘀药以通利血脉、改善血行、消散淤血为主要功效,用于治疗淤血病症。该类药物多为中药注射剂、中成药和方剂,具有的共同特点为:药物成分复杂,相关药理作用不明确,临床应用的安全性不明确且不可预测。另一方面,该类药物主要用于血瘀证的治疗,血瘀证是一个表现于多系统、分布全身的中医临床证型,不同疾病其主要临床表现相差很大,因而在其治疗上也难以统一,各有特色。因此有必要加强活血化瘀类药物临床应用管理,提高药物应用水平,保证临床用药安全。

3.9肝病辅助治疗药

常用的治疗肝病的药物可分为9类:抗病毒药、保护肝细胞辅助药物、免疫调节药、植物药和中药的有效成分、治疗胆汁淤积的药物、防治肝性脑病药物、解毒药、抗纤维化药及治疗和预防门静脉高压、静脉曲张出血的药物。肝病中辅助用药主要具有降酶,促进解毒,促进能量代谢,促进蛋白质合成,降黄疸,肝细胞膜保护,改善微循环,调节免疫,以及抗纤维化等功效,这些用途可降低肝病患者的并发症和不良反应,调节免疫系统,改善生存质量等。由于肝胆系统疾病的防治比较复杂,目前尚无针对病因治疗的有效药物,常用于肝胆疾病的各类药物可作为一些辅助治疗应用,其作用机制和确切疗效均有待进一步确定。合理使用这些药物以取得予肝病患者更适用的治疗药物和效果的目的,显得尤为重要。

3.10肿瘤辅助治疗药

《福建省恶性肿瘤辅助治疗临床用药指导原则(试行)》中定义恶性肿瘤辅助治疗药物为:恶性肿瘤患者在接受手术﹑放射﹑化疗等治疗过程中预防﹑治疗相关毒副反应以及为提高相关耐受性或具有抗肿瘤作用而使用的非细胞毒药物,包括中成药﹑免疫反应调节要等。由于抗肿瘤辅助用药可减少放、化疗的不良反应,增加患者的耐受性,提高患者的生存质量,促进临床化疗方案的顺利进行,越来越受到广大医务工作者和患者的青睐。但是,目前缺乏抗肿瘤辅助用药的应用标准和规范,在临床治疗中无客观的评价方法和指标,多以经验用药为主,这样易导致治疗成本增加,而患者又并非真正获益。

4讨论

辅助用药的适应证相对较广,在临床疾病的治疗应用中易导致该类药物的不合理应用。近年来,辅助用药相关的临床应用分析及管理模式的探讨也时有报道。可见,辅助用药临床应用监管工作的开展,对促进临床合理用药具有重要意义。但辅助用药目前尚无统一的定义,也没有明确的分类及目录。我院从药物治疗学、药理作用机制和质量标准等方面对药物进行综合评价,对辅助用药的范围进行界定,同时结合各药品说明书标注的适应证、药理作用,考虑相应药物在某种疾病治疗中的地位等情况,将辅助用药分为十类,对我院的辅助用药进行监管。应用辅助用药的临床意义在于辅助常规治疗措施,以利于疾病症状的改善,减轻患者痛苦,提高其生活质量,并缩短住院时间。部分药物虽然归为辅助用药,但在特定疾病临床治疗中,其可占一定主导地位。如肠内、肠外营养类药物作为手术前后及危重患者的营养支持,使患者在无法正常进食的状况下可以维持营养状况、增加体重和促进创伤愈合,此时,辅助用药起到不可或缺的作用;保肝药物在肝病治疗中属于基础用药,也是不可或缺。自由基在机体内广泛存在,其损伤机体机制复杂,导致疾病多样,随着对自由基清除药的研究进展,自由基清除药在临床应用越来越广泛,尤其在脑血管疾病中应用较为突出,所以是否也可视为治疗药物有待继续探讨。

总之,目前辅助用药范围的界定还不是很明确,以上对辅助用药的界定和分类方法也并非是绝对的。因此,辅助用药范围的界定及分类还有待于进一步探讨,加以明确,统一规范,以期实现对临床用药进行个性化、科学化、精细化的管理。

文章来源:中国药师 2015 年第18 卷第12 期

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