刊号:XNK-079
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2017年第5期(总第94期)出版日期2017年6月27日  
我国辅助用药应用现状及管理对策初探
 

    随着我国深化医疗体制改革,降低药品比例 取消药品加价已经逐步开展,切实加强临床合理用药的管理,减轻患者的药品费用负担已经成为社会广泛关注的问题2012年3月,WHO发布了《ThePursuit of Responsible Use of Medicines》推荐负责任的用药。2015年6月,《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》中指出“加强医务人员合理用药培训和考核,发挥药师的用药指导作用,规范医生处方行为,切实减少不合理用药。建立处方点评和医师约谈制度,重点跟踪监控辅助用药、医院超常使用的药品”。在我国,一些治疗作用不确切的药品已成为临床用药消耗金额最多的品种,由此可见,辅助用药管理已成为合理用药管理的重要部分,探索符合中国国情的合理监控辅助用药的措施和技术规范已经成为行政管理部门和药师的重要职责之一。
1 辅助用药定义
    辅助用药的定义目前尚未明确。
    美国国立医学图书馆PubMed的MeSH中关于辅助用药的解释是指有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物;或有助于疾病或功能紊乱的预防和辅助治疗的药品。福建省卫生厅在闽卫医函[2009]960号《福建省恶性肿瘤辅助治疗临床用药指导原则》(试行)中定义恶性肿瘤辅助治疗药物是指:恶性肿瘤患者在接受手术、放射、化学等治疗过程中预防、治疗相关毒副作用以及为提高相关耐受性或具有抗肿瘤作用而使用的非细胞毒药物,包括中成药、免疫反应调节药等。国内某些医院将辅助用药定义为:患者在接受治疗手术、放射化学治疗过程中,预防或治疗相关主药的毒副作用或有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药品,常用于预防或者治疗肿瘤、肝病以及心血管等重大疾病的辅助治疗。
    受中国医院协会药事管理专业委员会的委托,笔者采用德尔菲法设计调查问卷,对全国范围内的部分医院药学专家(n=50)关于界定辅助用药的主要因素的第一轮调查结果显示,治疗疗效是否确切、指南或说明书中是否写明为辅助用药以及是否属于对因治疗或对症治疗药物均占有较大比重。
    综合文献和专家调研意见,辅助用药应主要体现以下特征:主要用于疾病的辅助治疗,既非针对病因又非针对症状的药物,一般未获得行业共识的疾病诊疗指南推荐。
2 我国不合理用药现状
    我国卫生行政主管部门近年先后出台了《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》等多个法规性文件,严格规范医疗机构用药。医疗机构也按照相关要求采取了遵循疾病诊疗指南、临床路径、严格药师审核处方、处方点评等方式规范临床用药。但是,中国的用药状况依然令人担忧。
    受中国医院协会药事管理专业委员会的委托,笔者采用德尔菲法设计调查问卷,对全国范围内的部分医院药学专家(n=50)关于辅助用药应用现状的第二轮调查结果显示,98%的医疗机构中存在辅助用药使用不合理/不规范的情况。其中,专家们认为目前临床使用不合理或需要管理的辅助用药主要包括中药注射剂、肿瘤患者化疗以外的用药如胸腺素和神经营养药等疗效不确切的药物。
    中药注射剂成分复杂、质控标准低、质量稳定性和均一性差、基础研究相对薄弱,造成中药注射剂不良反应一直居高不下。国家食品药品监督总局药品不良反应中心报告的中成药ADR/ADE报告数量排名前20位的品种中,中药注射剂始终占据85%左右。此外,一些治疗作用不确切的药品成为临床用药消耗金额的重头,而这些药品在其他国家基本没有上市,我国相关的疾病临床诊疗指南中也没有推荐。如舒血宁注射液,据中国医疗保险研究会发布的《2009~2011年全国城镇基本医疗保险参保住院患者中药利用情况分析》显示,该药次均费用及治疗疾病数量始终位居前列。该研究显示,舒血宁注射液的临床应用情况包括心力衰竭、高血压、哮喘等上百种适应证,而其中有近51.59%的疾病超出了说明书适应证范围,有些说明书明确禁忌的疾病也在使用,如心力衰竭。再比如血栓通注射液,在临床广泛用于心脑血管等疾病的治疗,但有研究对不同厂家生产的该药的质量评价显示,各厂家的产品质量有较大差异,并且各有优势和不足。
    近年来,肿瘤发病率持续升高,肿瘤致死率以及人均医药费用始终居首位,抗肿瘤药和抗肿瘤辅助用药的使用也大量增加,成为我国沉重的疾病负担。抗肿瘤辅助用药能有效减轻放疗和化疗所引起的不良反应,提高患者生活质量,因而得到广泛应用,抗肿瘤辅助用药占肿瘤药总金额的比例呈明显上升趋势,且在部分地区门诊辅助用药金额反超治疗用药金额,辅助治疗药所占经济成本过高据某大型医院的调查结果显示,约28%的抗肿瘤用药为NCCN指南未推荐的用药,绝大多数属于个体化用药范畴。我国卫生部发布的《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南(试行)》通知中,对肺癌、肝细胞肝癌、宫颈癌、结直肠癌、乳腺癌、食管癌胃癌、胰腺癌八大癌症颁布规范化诊治指南,但指南中对所有的免疫增强和辅助用药都没有推荐。而免疫调节剂胸腺五肽在住院病人中的使用量攀升十分明显,以北京市医保报销数据为例,门诊患者使用胸腺五肽注射剂在抗肿瘤药物的金额占比从2011年的18.8%,上升到2012年的23.4%,2013年的28.8%;住院患者使用胸腺五肽注射剂在抗肿瘤药物的金额占比从2011年的27.2%,上升到2012年的48.9%,2013年的60.2%。胸腺素类药物的作用机制是刺激人体的T淋巴细胞,激活免疫系统而达到增强免疫的作用,一般在放化疗期间,或者有明显的免疫低下指标时使用。按照批准的适应证,其同类药物胸腺素α1只批准了对非小细胞肺癌和黑色素瘤的治疗。而胸腺五肽的1mg及10mg两个规格都进入了医保目录,两药均没有疗程限制,病人可以长期使用,严重加重医保负担。另外,胸腺五肽说明书适应证为慢性乙型肝炎、各种原发性或继发性T细胞缺陷病,某些自身免疫性疾病及肿瘤的辅助治疗,但目前临床上超说明书用药的情况十分普遍,包括在肺炎、免疫力低下、鼻炎、咽炎支气管炎、心脑血管疾病等疾病中的应用,超出药品说明书规定的适应证范围。
    在我国药典中,并无专门的神经营养药物分类,该类药物主要在神经系统药物、维生素类药物中介绍,主要包括药物如单唾液酸四己酸神经节苷脂、甲钴胺等。该类药物能促进由于各种原因引起的中枢神经系统损伤的功能恢复。通过促进“神经重构”对损伤后继发性神经退化有保护作用;对脑血流动力学参数以及因损伤后导致脑水肿有积极的作用;通过改善细胞膜活性减轻神经细胞水肿。研究显示,可以改善帕金森患者的临床症状。目前在国内临床中该类药物同样应用于多种假定的非适应症,并认为其有一定效果,然而在国外对该类药物却研究甚少,也尚无非适应证应用的确切理论依据和指南推荐。
    应用辅助药物的临床意义在于提高一线治疗药物的疗效,减少药物不良反应,提高患者生活质量,并缩短住院时间,加快疾病的痊愈速度。辅助药物无论是在治疗价值或是经济成本方面都不应该占据主要地位。“安全无效”的药品成为我国花费最多的药品已成为特有的奇怪现象。这不仅浪费了大量的国家资源、医保资金,导致患者负担加重,也使得医患关系进一步恶化。
3 全球合理用药需求
    合理用药在全世界都属于难题。
    1985年,世界卫生组织(WHO)提出合理用药的概念,即“患者接受的药物适合他们的临床需要,药物剂量符合他们的个体需要,疗程适当,所耗经费对患者和社会均属最低”,并提出5R原则:正确的患者、正确的药物、正确的时间、合适的剂量、适宜的疗程。而据WHO公布的全球信息:当今全球上市药品约2万种,但“针对所有影响公众健康重大疾病的基本药品”只有300余种,绝大部分药品成分相似,重复用药比比皆是。全球由于效率低下而被浪费的卫生费用可能占据了卫生总费用的20%~40%,药品的不合理和低效使用不仅会造成卫生资源的严重浪费,更可能会增加患者的痛苦甚至引起死亡。因此,2012年WHO进一步提出“负责任的用药”,它是指,“卫生系统利益相关者的活动、能力和现有的资源都要以确保患者能在正确的时间使用正确的药物为目标,合理用药,使患者受益。这是利益相关者重要的责任,也是有限资源利用的挑战。相反的,不能达到最佳效果的用药则不是负责任的用药”这个描述是WHO对合理用药的补充,并不是其替代。同时,WHO呼吁各国应尽快建立有效的监控体系,监测和促进药物合理应用,并提出促进合理用药的12条建议,包括:建立跨学科国家机构,协调药物使用政策;使用临床指南;拟定并使用国家基本药物目录等。WHO推荐的政策目的是有效降低政府和医疗机构管理成本,促进医疗公平,在保证药品可获得的前提下保障患者用药安全、有效、经济。
    Busfield根据WHO、英国国家医疗服务体系(NHS)以及美国政府部门数据分析了全球存在的药物过度使用的情况。研究显示,从1989年到2008年的20年间,人均处方数量增长了2倍,而之前的人均处方量的2倍增长是从1975到2002年,历时27年,表明人均处方数量增长速度增加,而其中之一的原因就是辅助治疗药物的使用。文章提出,辅助治疗药物的使用造成的不良后果难以评价,倡导药物的合理使用。
4 辅助用药管理对策初探
    辅助用药如果应用得当,有利于患者疾病的恢复,不仅能够缩短住院时间,而且能够降低住院费用,使国家的医疗资源能够得到更加有效的配置;反之,则会因为联合用药品种的增加或药品的不必要使用而加大患者发生药品不良反应的风险,增加新的病痛,阻碍原有疾病的康复,延长住院时间,并大大增加患者经济负担。因此,根据WHO的合理用药建议,结合我国国情,强烈建议国家卫生行政部门采取统一的强制性管理措施,逐步规范临床用药。
4. 1 制定全国统一的辅助用药重点监测品种目录
    受中国医院协会药事管理专业委员会的委托,对全国医院范围内药学专家(n=50)进行辅助用药管理的第三轮调研结果显示,98%的专家认为辅助用药界定不明确是其最主要的管理难点所在,86%的专家认为制定全国统一的辅助用药品种名单和限制辅助用药在药品总金额的占比可以有效管理辅助用药的过度使用。
    辅助用药重点监测品种的遴选标准主要应参考以下3个方面:一是药品自身的性质,包括药品的适应证和疗效,某些药品适应证过于宽泛,疗效并不确切,对相关疾病的治疗也没有循证医学证据支持;二是药品的不良反应,药品不良反应的发生率和严重程度是评价药品安全性的有力证据;三是药品的使用量和销售金额,辅助用药作为非治疗用药,应该控制其使用以防过度医疗增加就医成本。
4. 2 设定辅助用药管理指标值
    调查结果显示,92%的专家认为“合理性评价标准不统一”是辅助用药的另一管理难点。关于辅助用药管理的有效措施,74%的专家认为需要设定辅助用药管理指标值,87.2%的专家认为可以用药品使用金额比例来进行使用合理性的评估。
    辅助用药的不合理使用主要体现在无指征用药,给药剂量、频次、疗程、时机不适宜,联合使用的种类过多等方面。刘喜军等在医院药学治疗质量综合评价指标体系研究中提出,病案调查指标是合理用药评价指标的来源和筛选对象。笔者也认为,可以结合病案调查、处方分析和专家意见来确定合理的辅助用药管理指标值及其权重。
4. 3 进行辅助用药专项点评
    各医院应建立起由临床经验丰富、用药知识全面的药学、医学专家及相关管理人员组成的辅助用药专项点评小组,定期对临床辅助用药的使用进行检查,包括运行病历、归档病历及门急诊处方等,重点对以下内容进行检查:①无指征用药或超出说明书适应证范围用药;②超剂量用药;③给药频次不当;④溶媒不当;⑤输注浓度不当;⑥疗程过长或过短;⑦有用药禁忌;⑧联合应用2种以上辅助用药等。同时,专项点评小组每月对医院辅助药品消耗及用药结构进行统计分析,对始终占据药品消耗前几位或连续用量增长过快的辅助用药及时采取有效管理措施。
    长期以来,我国的不必要药物治疗已经成为主要的医疗资源浪费原因,其原因众所周知,但治理却难度极大,这种情况是由国家对药品的审批、定价以及医保等多方面决定的。笔者通过对全国范围内药学专家的调查,初步探索了辅助用药的管理对策,以期能更好地对我国辅助用药的过度使用进行有效的管理,规范用药。
    文章来源:中国药学杂志,2016年4月,第51卷第8期

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