刊号:XNK-079
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2017年第5期(总第94期)出版日期2017年6月27日  
多学科协作下的合理用药监管干预模式实践
 

    促进合理用药是临床治疗最为关注的内容之一,为此,国家出台了一系列相关政策。笔者所在医院为认真落实国家的相关文件精神,对如何进行合理用药的监管进行了有益的探索,建立了多学科协作下合理用药监管干预的模式。
1 开展合理用药监管的现状
    合理用药是全球范围内均在关注的问题,对如何促进合理用药,各国对此均进行了多种有益的探索,也取得了一定的成效。主要包括:大力推广基本药物目录、开展用药培训、传播合理用药思路、开展针对合理用药的健康教育、加强药品生产流通环节的管理与监督、制定控制医药费用的相关政策和措施,以循证医学促进合理用药,建立独立的药物信息提供体系等。
    近年来,国家发布了一系列加强合理用药的政策、法规,包括《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》以及《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》等法律、法规性文件,为贯彻这些法律法规,第三军医大学第三附属医院实施了不合理用药干预工程,江苏无锡市人民医院实施了行政干预促进临床合理用药,四川大学华西医院实施了构建治理医药购销领域商业贿赂长效机制的实践探索,浙江省立同德医院实施了临床合理用药专家质询制度等。
    但总体而言,国内开展系统性合理用药促进研究还不多,进一步探索新的模式可对医院临床合理用药监管有促进作用。笔者所在医院积极探索对合理用药进行有效监管的实践,实行了多学科协作下的合理用药监管干预模式。
2 多学科协作下合理用药监管干预模式
2.1 部门和人员组成
    开展多学科合理用药监管查房这项工作是由业务院长牵头,由相关职能部门如医务部、院感科、护理部和药剂科、检验科等科室参与,同时所查科室负责人及相关医师参加,为行政介导下的多学科协作的干预模式。
2.2 查房工作流程及各学科专业人员的工作分工和协作
    多学科合理用药监管查房是由多学科分工、协作共同完成的一项工作。一般先由药学部门提前确定被查科室,上报医务部门并通知其他相关学科专家,通知所查临床科室做好相关准备。药学方面查房资料通过临床药师下临床调查和抽取病历调查进行总结,其他学科专家按照查房要求准备相关资料。查房时一般先听取所查科室科主任及经治医师对本病区临床药物治疗情况的汇报,包括病区阶段性用药情况、药物不良反应监测情况等,然后查房专家对所查科室的药物治疗情况或医嘱作客观评估,临床医学专家还随机抽查几份该病区的运行病历进行当场点评,院感、检验、护理等就各自关心的问题进行反馈,查找存在的问题,提出整改意见和后续完善的建议,最后由医院业务院长对本次查房情况进行总结、点评,并对需要整改的问题提出整改指示。
    医务部在多学科协作下合理用药监管干预模式中起领导作用,负责全院相关制度的制订、落实、督查,布置医院的各项合理用药措施,协调各临床科室工作,对检查中发现的全院性的问题牵头解决或向上级领导汇报,并对每次检查情况进行小结和点评。
    药学部门是多学科协作下合理用药监管干预模式中重要的执行部门,定期对医嘱用药的合理性进行督查,对合理用药相关数据进行统计、对比、点评、分析,对医院排名超前的药品在该科室使用情况进行反馈,了解所查科室综合性用药情况,关注药品的异动,并对问题科室书面通告。药学部门特别反馈每月30例住院患者抗菌药物合理使用评价分析,中药注射液、其他辅助用药的超说明书使用和使用量排序,其他特定药物相关问题的调查分析等。
    感染科负责调查、收集、整理、分析医院感染的各种监测资料,包括围手术期抗菌药物合理使用的检查,医院感染专题讲座,通报医院和科室感染控制的最新动态等,反馈感染监控中发现的问题。
    检验科总结各科室临床标本细菌培养及药敏实验结果,并向各临床科室反馈,以供合理选用抗菌药物时参考,并协助临床科室合理经验用药。
    临床科室在检查前需了解本科室的合理用药情况,包括抗菌药物和辅助用药的使用情况,药物不良反应监测等情况,并提出其他职能或医技科室需配合的问题,如药品供应、检验报告的及时性、院感控制等。
    护理团队反馈临床给药中的问题,如输液的合理性,输液配伍的合理性、输注时间的合理性,监测本病区的药物不良反应、标本送检情况等,结合其他学科的意见落实合理用药的有关措施。
3 开展多学科协作干预下的合理用药监管后医院合理用药改进情况
3.1 抗菌药物合理用药改进情况
    抗菌药物是监管的重点,经过3年的多学科协作查房,本院抗菌药物用药指标逐年下降,而使用抗菌药物患者微生物标本送检率逐年增加,样本送检合格率也明显增加,体现规范使用抗菌药物的要求,并符合专项整治的规定,达到住院患者抗菌药物使用率≤60%,接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率≥30%的目标。结果见表1。
 
    一类切口抗菌药物的使用逐渐符合要求。在开展多学科协作干预以前,本院一类切口预防性使用抗菌药物有不少病例使用了喹诺酮类抗菌药物、广谱青霉素加上酶抑制剂、三代头孢加上酶抑制剂(例如头孢哌酮舒巴坦)等等,选用抗菌药物有较多病例不符合指南要求。经过不断督查、干预,预防性使用抗菌药物基本上使用一代头孢霉素如头孢唑啉针,一类切口的抗菌药物选择已逐渐规范。住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间100%控制在术前0.5~2h,手术前正确使用抗菌药物的比例大幅提高,较以往一类切口的手术预防使用抗菌药物的不合理状况有明显好转。
3.2 辅助治疗药物使用比例持续下降
    辅助治疗药物的合理使用是我们的干预重点,通过不断的干预,抑制了辅助治疗药物的使用。以转化糖注射液的使用为例,干预前后有明显的变化。转化糖注射液为糖尿病患者的能量补充剂,烧创伤、术后及感染等胰岛素抵抗(糖尿病状态)患者的能量补充剂。干预前,转化糖注射液在本院用药量前10位之内,以前常作为针剂药物的输液溶媒使用,经过持续干预,转化糖不合理使用逐渐下降。其他辅助治疗用药的情况也是如此。
3.3 中药注射液的合理使用也是干预的重点
    以前检查中经常发现在临床中普遍存在同时使用3种中药针剂以及其他违反中药针剂临床应用指导原则的不合理现象。经过多次用药干预,已经完全杜绝3种中药针剂联合使用,并能辨证论治。
4 开展多学科协作干预下的合理用药监管模式的体会
4.1 多学科协作开展合理用药监管是国家倡导的一种有效形式。
    在2010年卫生部关于印发《医院处方点评管理规范(试行)》的通知中指出,医院应当根据本医院的性质、科室设置等情况,在药物与治疗学委员会(组)下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组,为处方点评工作提供专业技术咨询。2012年《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》指出,为促进抗菌药物的合理使用,需要建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系,在抗菌药物临床应用中发挥重要作用,参与抗菌药物临床应用管理工作。在《医疗机构药事管理规定》中要求,各级医疗机构要建立医、药、护、技临床用药相互学习、互相补充的干预制约机制。以上文件明确指出,促进合理用药需要医院的直接领导和多学科的干预。临床医师对疾病的诊断和治疗有赖于各学科的协作,临床正确用药取决于医师正确的诊断、检验师的化验、药师的药品调配、护士的护理,涉及到临床和医技的各环节。因此,对合理使用的评价和监管也应当与相关学科通力合作,共同发挥各学科的特长,进行综合判断,以确定临床用药的合理性,解决存在的问题。
4.2 多学科协作干预下的合理用药监管也是行政干预的重要手段
    近几年,国家陆续下发了促进合理用药的相关文件和政策,浙江省卫生厅在2012年实行了“阳光用药”工程,对各医疗机构合理用药提出了明确的指标要求。多学科协作干预下的合理用药监管也是在行政介导下的合理用药监管有效手段。在这一平台,可以宣传和落实国家和医院的有关政策,在医院领导的直接参与下确保各项整改方案的落实。
4.3 多学科协作合理用药干预查房是进行学术交流的平台
    在查房中,临床医师介绍他们疾病诊治方面的知识、本学科的新进展;院感科医师对于感染的预防和控制有独到的见解;检验科医师对于生物样本的送检、耐药菌的监测有专业的知识;其他相关学科如护理人员对于药物的使用具有第一线的资料。通过交流,在这一平台中各学科人员均得到提升和进步。
4.4 多学科协作干预也是进行处方点评和公示的平台
    处方点评是医院医疗质量持续改进和药品应用管理的重要组成部分,是提高临床药物治疗学水平的重要手段。多学科协作干预也是进行处方点评和公示的平台。通过药学人员和其他专业人员对住院患者运行病历和归档病历的检查,对病区不合理用药情况进行总结,在全科参与下,在医院领导和职能科室管理部门的直接指导下,以患者住院病历为依据,对本病区用药医嘱进行回顾性点评和实时点评。
    抗菌药物的合理使用是监管的重点,由临床药师根据《抗菌药物临床应用指导原则》对抗菌药物使用合理性开展调查并进行合理性评价,对非手术患者或手术患者及围手术期预防性使用抗菌药物合理性情况进行调查,以药物适应证、药物选择、单次剂量、每日给药次数、溶媒、用药途径、病原学检测、治疗用药疗程、发生ADR处置、更换药品、联合用药等作为合理用药的评价指标来判定其用药合理性,分析和汇报该病区的抗菌药物使用合理性,落实国家有关抗菌药物专项整治的政策。
    对中药注射液及其他辅助用药进行合理使用调查也是处方点评的重要内容。中药注射液应按《中药注射剂的临床应用指导原则》和医院的相关规定使用,查房中应重点关注超药品说明书使用的情况和中药注射液药物不良反应;对辅助用药应重点关注其使用量、使用疗程、使用金额、药物的异动等情况。
    还应开展其他药物相关问题(DRP)的调查。DRP包括药物使用的必要性、有效性、安全性等几个方面,如没有用药指征(特别是抗菌药物)用药、使用剂量过低或过高、特异质患者药物的使用、治疗指数低的药物的使用、重复用药、给药间隔不当等。
4.5 多学科协作干预查房可以促进合理用药相关科研工作的开展
    促进合理用药是一个政策问题,同时也是一个学术问题。因此,可以利用这一平台开展合理用药相关的科研工作。进行促进合理用药的方法学研究,合理用药的相关性问题研究,可以开展中药注射剂的合理使用、全肠外营养制剂的合理使用、抗菌药物耐药性等问题的研究。我院在这几方面也取得了一些进展,在2年的多学科协作干预查房过程中共立项了2项省厅级合理用药相关课题。
4.6 持续督促改进是多学科协作干预的一个重要特点
    促进临床合理用药是一个系统工程,也是一个需要持续改进的工程。多学科协作干预督导查房通过对相关科室的不断督查,不断发现问题,分析问题,解决问题。其方法是每次解决一个问题,逐步解决存在的问题。对合理用药存在较多问题的科室进行重点督查,多次重复检查和查房,逐步促进各科的规范用药、规范检查、规范治疗。
    总之,为促进医疗质量的持续改进,促进临床合理用药,避免药品的不合理使用,减少药品不良反应和其他药害事件的发生,达到安全医疗的目的,可通过多学科协作干预下合理用药监管模式促进临床安全用药,推动临床药事管理工作,以规范医师处方行为,确保临床用药安全、有效经济、合理,全面提高医疗质量。
    文章来源:中国现代应用药学,2013年6月,第30卷,第6期

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