刊号:XNK-079
返回首页 | 加入收藏
2017年第5期(总第94期)出版日期2017年6月27日  
创新合理用药管理 撬动医院转型发展
 

药占比是指药品收入在医院医疗收入中所占的比例,是关系到患者医疗负担和医院管理成效的风向标,是衡量医院综合管理能力的重要指标。原国家卫生部《医院管理评价指南》中明确规定三级医院药品收入占医疗总收入比例为45%,均是为了遏制药占比的过快攀升,根本目的是控制不合理用药。
1 药占比、合理用药和转型发展的关系
    药占比是宏观反映合理用药管理水平高低的主要指标之一。一般业内已达成共识,即药占比较高,则合理用药管理水平较低;药占比低,则合理用药管理水平较高。药占比高虽然与不合理用药水平并非完全线性相关性,但可以肯定的是,药占比过高则存在更多药品不合理使用的可能性。医院转型发展内涵核心是质量稳定,结构调整,效率、效益提升,技术创新活跃,而合理用药是医疗质量的重要内容,就目前医方利益而言,也因有其15%药物加成收益与医院效益相关,因此,合理用药与撬动医院转型发展有必然关系。
    我们认为,如果按照数学关系来表述三者关系,即把合理用药管理的措施表述为ω,那么各个具体措施表述为ω1,2,3,4……,管理的综合效能表述为,而药占比作为一个调节因素表述为x,转型发展效能表述为f(x,ω),转化调节系数设为α,那么三者的关系可以用以下的函数公式来表示:


    由函数公式可以得出,采取的组合措施综合效果值越高,药占比越低,那么转型发展效能就越高。药占比高会冲淡技术创新的积极性,稀释技术性收益,会影响医院学科与技术的长远发展。因此,把影响药占比作为合理用药管理的一个总闸口,从而撬动医院与学科转型发展是一个适宜而可行的选择。
2 创新管理举措以提高用药管控效能
2.1 创新合理用药管理机制并实施“驾照式”记分管理 
    我院创新建立了合理用药管理机制,采用“驾照式管理”方法,全面干预和控制不良用药行为。众所周知,驾照管理突出的特点就是违章行为分级分类、处罚逐渐累加与持有个人驾照直接高度关联。受此启发,我们设计了个体调控医师合理用药行为的方法,让医师个体用药行为与自己的“用药驾照”卡直接关联并记分处理。一是从管理理念上体现人性化管理与控制。医师处方行为分析有关文献提示,医师处方用药受到认知、态度、动机等内部因素和患者利益、社会利益、药品信息、制度等方面的影响约束,通过“驾照式”记分管理可使医师为自己的用药行为负责,为病人合理用药负责,从而激发医师提高合理用药水平的欲望和动机;同时,引入容错机制,即小错误可以原谅,但是多次犯相同错误则不被原谅。二是规则设计突出可操作性。凡是可操作性强的规章制度才能有生命力,才能被长久坚持下去。合理用药“驾照式”记分管理核心是如同驾驶执照一样,总共12分,1年1个周期,覆盖全院医师。驾照式管理的突出特点:一是将用药的大小错误分类分级、量化记分;处罚措施梯度递增,一级处罚通报全院,二级处罚暂停处方权并参加合理用药知识补习班以及通过其考试,三级处罚医师将受到降级、停岗等处理。二是流程闭环突出完整性。其流程包括“不合理用药自动化初筛-药师组不合理用药初审—不合理用药交流—不合理用药专家组联审—质控处罚和反馈—改进效果跟踪”等6个步骤。以前是一发现不合理用药现象就通过扣质控分进行处罚,而“驾照式”记分管理对一些轻微错误采取非处罚的方式,虽看似更严厉,但却更人性化,医师依从性更高。该举措在我院推行已1年,在近1000名医师中,有近200多名医师被记分警告,29名医师因扣分补考其处方权,1名医师受到停岗处理。
2.2 用药品种结构实行动态调整
2.2.1 优化用药费用排序前50位药物品种结构
    实施驾照式管理整治前用药费用排位前50位的药物品种中,肿瘤、能量合剂、氨基酸等辅助用药占了42%;整治后用药费用排序前50位药品中辅助用药品种数大幅减少,其比例下降至10%,用药品种结构体现以治疗性用药为主。
2.2.2 调整突出药品质量层次
    医院引进、清理、淘汰药品以药品质量为第一准则,第一质量为层次专利,第二质量为层次原研首仿与单独定价,第三层次为药品生产质量管理规范认证,以药品质量确保临床用药安全。近年来,国家药品监督管理局每次通报的暂停使用召回的问题批号药品,我院药品从未涉及。
2.2.3 控制药物品种数量
    我院清理淘汰了420多种中成药,调整后其中成药品规数量为290个,符合原国家卫生部对三级医院等级评审标准不超过300种的要求,成为严格执行相关标准的医院之一。
2.3 提高合理用药评审水平 
2.3.1 以大数据管大多数
    医院建立研发了合理用药监测系统,每天通过军字一号信息系统,自动采集大处方、抗菌药物、重点病例、重点药品等多个大要素,涵盖高金额用药、无指征用药、长疗程等近20个关键质控点,分析其用药的合理性,做到统筹管理、精细管理和个体化管理,实现全过程缺陷记录和闭环管理。
2.3.2 比中见优劣
    医院采取“非优即错”原则,以合理用药更优秀的医师为标尺,鼓励医师之间进行比较,即比合理用药率,要求医院每月抽检率不少于30%,对合理用药排名前10位的医师,向全院公示表彰,号召大家始终向少数优秀者看齐。
2.3.3 确立规范的信息化手段
    参照国内实施临床路径管理中合理用药管理的经验,我院自主研发了临床路径管理软件,通过信息化手段固化了同病同治的标准用药程序。
2.4 狠抓合理用药管理的3个重点
    一是防止耗材“跷跷板”现象,即两头一起压。在医院卫生经济管理中,药品和耗材是可依价目表上涨的一对“连体婴儿”,有时还会互为“翘翘板”,即这个降下去,那个长上来。在药品持续加压管理下,2014年初,我院就曾出现耗材同比增长超过了20%。因此,我院采取“两头一起压”的策略,同时设立了“药占比”“耗占比”两个指标,将药品和耗材的不良增长设限卡死,就此打断了靠增加使用耗材来降低“药占比”的暗道,真正让药占比成为控药的“总开关”。二是进行抗菌类药物临床应用专项整治。以指标引领,紧紧围绕“住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌类药物预防使用率,特殊使用级抗菌类药物使用率、使用强度,门诊抗菌类药物处方比例、急诊抗菌类药物处方比例”这些核心指标来做重点环节工作;严格控制抗菌类药物联用,把联合使用作为筛查重点,对二联以上使用抗菌类药物进行严查和重处罚。三是抓住辅助用药管理侧重制订辅助用药比例,统计每个科室用药品种,由科室自行设定药品是治疗性用药还是辅助性用药,根据3年基础数据测算辅助用药比例,并结合科室自身申报的数据,确定每个科室的“辅药比”,即辅助用药占所有用药的比例。强化规范用药,科室对重点使用的辅助用药必须根据循证医学证据、诊疗指南和规范、专家共识等,这类药品虽然为辅助用药但是不予限制用量。
    我院通过运行合理用药管理新机制以来,采取了以上一系列管理措施,使全院70%的科室耗占比显著下降,并逐步稳定在一个较为合理的水平上;全院药占比也下降了6~8个百分点,降低到了37%左右。与用药相关的费用也显著下降,药品费用在住院患者中人均下降29.42%,在门诊患者中人均下降了22.38%。重庆市医疗保险中心提供的数据显示,我院住院费用比同级医院低2500元左右。
3 以提高合理用药水平为抓手、以提升质量效能为目的,促进了医院转型发展
    医院转型发展内涵核心是质量稳定、结构调整、效率效益提升、技术创新活跃,医院发展转型就是要走上“靠技术创新驱动、靠质量品质取胜、靠效率效益优化”的路子,把规范不合理用药作为医院和学科转型发展的重要举措,拒绝靠“大处方”带来的增长,摒弃因“滥用药”带来的收益,绝不能以牺牲患者利益来占领“市场”,要把针对解决患者疾病的临床技术集成创新开发出来。在强化合理用药管理过程中,药占比会持续下降,但通常会有多数的人认为药占比下降会直接影响医疗收入,然而,这正是一个需要转变的观念和值得实践的命题。随着药品加成15%的政策逐步被取消,药品对于医院的政策红利将减弱或消失,医疗机构在转型发展的过程中决不能眷恋药品得利,要引导弱化药品效益。
    我院以不合理用药为抓手,倒逼医院各科室放弃粗放增长的学科发展模式,转而向品质提升要效益、向技术创新要增长、向效率提升要效能,其成效显著。一是激发临床新技术、新业务集成创新。2014年,在创新性提出成长型新业务方面共有36个科室上报了112项新业务;实施了“医疗新技术海外引进与创新计划”,并设立基金1000万元,批准开展100余项新技术,对于新技术给予政策和经费的支持;开展手术机器人、生物治疗等国际先进技术10余项,目前我院机器人胃肠癌手术数量已达700余例,为国际单中心最大宗病例。二是严格控制成本。2014年8月我院实施控药后,医疗成本增长率扭增为降,往年20%左右的成本增长率降为负增长率。三是提高了医疗效率。近半年数据显示,通过院前检查、日间病房、手术室效率管理等,实现平均住院日下降1.1天,到8.33天,从而在真正意义上实现了医疗质量效能提升,恵及广大人民群众。
    文章来源:中国医疗管理科学,2014年11月,第4卷第4期

地址:长春市新民大街828号 新民校区行政楼317室 电话:0431-85619675 邮编:130012 邮箱: yyglc@jlu.edu.cn copyRight@ 吉林大学医院管理处    技术支持:亿人科技